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ボート免許更新(失効再交付)受講申込書

下記の所定の欄に記入の上送信下さい。FAXでの受講申込みはこちらから
  (送信に引き続き、その他必要書類を郵送して下さい。)
下記の@〜Cまでは、現在お持ちのボート免許(海技免状)に記載されてるものを記入して下さい。
訂正、紛失の方も、わかるところのみご記入の上送信ください。
身体検査を講習会場で申し込まれない方は、事前に医師による身体検査を受診し、身体検査証明書を
  ご用意ください。注)定期健康診断などの証明は利用できません。
同時に更新する大型海技士免状がある方は事前にお知らせください。


注意1: 更新(失効再交付)の講習予約締切は受講日の1週間前なのでお申込日より10日以上後の講習をお選びください。有効期限日まで日が無い方は事前にご相談ください。
(例:3月22日の更新講習を希望される場合、3月11日より前に受講申し込みください)
注意2: ボート免許の有効期限は、講習を受ける日ではなく、そのあと運輸局へ申請する日が期限
となりますので、更新講習日は有効期限の10日以上前の日程をお選びください。

(例:3月31日が有効期限の場合、3月22日以前の更新講習を受講申し込みください)
注意3: 更新講習受講後すぐに船長として船舶に乗船される予定がある場合は、ボート免許証
を船内に持ち込まなければいけないのでお知らせ下さい。早めに交付いたします。

 
@資格(1級〜5級、特殊) (必須)    級小型船舶操縦士
A免許番号 (必須)     
  (免許証に記載されている13桁の番号です)
B免許証交付日(起算日)(必須)  (例:H23/3/3 ※年月日で記入)
C免許の有効期間(満了日)(必須)  (例:H23/3/3 ※年月日で記入)
本籍(都道府県名)(必須)  (例:兵庫県 ※外国籍の方は国籍を記入ください)
連絡先電話番号(必須)  携帯でも可
メールアドレス(必須) 
必ず半角英数字で記入ください。 (例:info@marine-guide.com
メールアドレス再度(必須) 
記入間違いがないよう再度ご記入ください
現住所(郵便番号)(必須) 
郵便物(交付された免許証等)を受け取られるご住所を記入ください。
住民票の住所が別の場合は住民票の住所も記入ください。
また、必
郵便番号も記入ください。
生 年 月 日(必須)  (例:昭和40年1月1日 ※年月日で記入)
氏名(漢字とフリガナ)(必須) 
必ずフリガナもを記入ください。 (例:船舶太郎(センパクタロウ))
性   別 (男/女)(必須)   (男or女)
受講手続き内容(必須)  (以下手続き種類の中から記入)
 更新 / 更新+訂正 / 更新+紛失 / 失効再交付
 失効再交付+訂正 / 失効再交付+紛失 / 紛失のみ
  訂正のみ(住民票住所・本籍地の県名・氏名・生年月日)
受講希望年月日(必須)  (例:H23/3/3 ※年月日で記入)
同一日に2回講習がある場合は、希望の時間も記入ください
受講希望場所(必須)  (例:兵庫県姫路市 商工会議所)
身 体 検 査(必須)  (申し込む/申し込まない)
※身体検査を申し込まない場合は、所定の様式の身体検査証明書が必要です。
身体検査証明書(クリックしてダウンロードできます)
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《受付確認メールに対する注意事項》


   

更新(失効再交付)受講申込書後、3日以内に受付確認のメールをお送りします。
受付確認メールが届かない場合は、お手数ですがご連絡お願いします。
メールアドレスの間違いなどで受付ができていない場合がございます。

携帯メールからのお申し込みの場合は、メール着信拒否設定になっていないかご確認ください。また、Yahoo!メールをご利用いただいた場合、当事務所からの受付確認メールが迷惑メールフォルに入る場合がまれにございます。当事務所からのメールが3日以内に到着しない場合は、一度迷惑メールフォルダをご確認いただくか、ご連絡お願いします。
☆お客様の個人情報は免許更新やイベントのお知らせの範囲内で利用するとともに適切な方法で管理し法令・規 範を遵守いたします。プライバシーの保護について

ボート免許更新以外にも、海事手続きを含めて、ボート・ヨットを通じたマリンライフをお手伝いいたします。                  
海事代理士 橘  和 幸

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橘 海 事 事 務 所 マリンガイド・ボートスクール
〒670-0015 兵庫県姫路市総社本町41番地
TEL:079-288-4799  FAX:079-288-4759
E-mail:info@marine-guide.com

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