| ①資格（１級～５級、特殊） (必須） |
級小型船舶操縦士 |
| ②免許番号 (必須） |
第
号
（免許証に記載されている１３桁の番号です） |
| ③免許証交付日（起算日）(必須） |
（例：Ｈ23/3/3 ※年月日で記入）
|
| ④免許の有効期間（満了日）(必須） |
（例：Ｈ23/3/3 ※年月日で記入） |
| 本籍（都道府県名）(必須） |
（例：兵庫県 ※外国籍の方は国籍を記入ください） |
| 連絡先電話番号(必須） |
携帯でも可 |
| メールアドレス(必須） |
必ず半角英数字で記入ください。 （例：info@marine-guide.com） |
| メールアドレス再度(必須） |
記入間違いがないよう再度ご記入ください |
| 現住所（郵便番号）(必須） |
郵便物（交付された免許証等）を受け取られるご住所を記入ください。
住民票の住所が別の場合は住民票の住所も記入ください。
また、必ず郵便番号も記入ください。 |
| 生 年 月 日(必須） |
（例：昭和40年1月1日 ※年月日で記入） |
| 氏名（漢字とフリガナ）(必須） |
必ずフリガナもを記入ください。 （例：船舶太郎（センパクタロウ）） |
| 性 別 (男／女）(必須） |
(男ｏｒ女） |
| 受講手続き内容(必須） |
（以下手続き種類の中から記入）
更新 / 更新+訂正 / 更新+紛失 / 失効再交付
失効再交付+訂正 / 失効再交付+紛失 / 紛失のみ
訂正のみ（住民票住所・本籍地の県名・氏名・生年月日） |
| 受講希望年月日(必須） |
（例：Ｈ23/3/3 ※年月日で記入）
同一日に２回講習がある場合は、希望の時間も記入ください。 |
| 受講希望場所(必須） |
（例：兵庫県姫路市 商工会議所） |
| 身 体 検 査(必須） |
（申し込む／申し込まない）
※身体検査を申し込まない場合は、所定の様式の身体検査証明書が必要です。
身体検査証明書（クリックしてダウンロードできます） |
《受付確認メールに対する注意事項》 |
更新（失効再交付）受講申込書後、3日以内に受付確認のメールをお送りします。
受付確認メールが届かない場合は、お手数ですがご連絡お願いします。
メールアドレスの間違いなどで受付ができていない場合がございます。
携帯メールからのお申し込みの場合は、メール着信拒否設定になっていないかご確認ください。また、Ｙａｈｏｏ！メールをご利用いただいた場合、当事務所からの受付確認メールが迷惑メールフォルダに入る場合がまれにございます。当事務所からのメールが3日以内に到着しない場合は、一度迷惑メールフォルダをご確認いただくか、ご連絡お願いします。
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ボート免許更新（失効再交付）受講申込書
下記の所定の欄に記入の上送信下さい。（FAXでの受講申込みはこちらから）
